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上海第二工业大学学生医疗报销管理实施办法
发布日期:2017-01-10    作者:   点击率:

第一章    总则

第一条 根据《关于将本市大学生纳入本市城镇居民基本医疗保险的通知》(沪人社医发【2011】45号),《关于做好本市大学生医保过渡期结束后有关工作的通知》(沪人社医发【2014】37号),《关于2015年9月1日后本市大学生居保大病操作事项的通知》(沪医保中心【2015】74号)的文件精神,以及人力资源社会保障局、上海市医疗保险办公室、上海市教育委员会于2016年5月27日联合发布的《关于进一步做好本市大学生普通门急诊医疗保障的操作口径》的通知精神,为切实做好我校学生医疗保障工作,保障学生身体健康,结合我校的实际情况,修订本实施办法。

第二条 本细则适用于普通高等学历教育的全日制在册本科学生、高职高专学生以及非在职研究生(以下简称“学生”)。


第二章    缴费

第三条 学生实行个人缴费。个人缴费标准按照居民医保中小学生标准执行,并随居民医保中小学生标准同步调整。


第三章    门、急诊

第四条 在校学生患病,须到校卫生所就诊,凭校园卡挂号并取得病史记录卡后方可就诊。

第五条 学生到校卫生所就诊由门诊医生根据病情制订治疗方案,每次配药不超过3天用量,学生不可自行选择药品。夜间和节假日(包括双休日、寒暑假)就诊,值班医生每次配药不超过1天用量。

第六条 学生到校卫生所就诊,经医生诊治需要转外院进一步诊治的,由接诊医生登记后转到学校指定医院就诊。转诊只限一次,如需复诊,必须重新办理转诊手续。学校指定医院:上海市一、二、三级非民营医保定点医院和非内设医疗机构。

第七条 学生发生急诊范围内的疾病,可直接到就近的医保定点医院挂急诊就医。

第八条 学生经校卫生所医生转诊在本市医保定点医院发生的门诊医疗费用、寒暑假期间在本市或外省市因急诊发生的医疗费用、因病休学期间在外省市居住地发生的普通门、急诊医疗费用,由其本人垫付后,回学校按规定报销。

第九条 学生未经批准到校外医院就诊所发生的医疗费用自理。


第四章    住院、门诊大病

第十条 学生在本市医保定点医院住院治疗的,需在入院后至出院结账前,凭医院入院通知书(原件或复印件)、本人身份证、学生证原件,到卫生所开具医疗保险经办机构印制的《上海市城镇居民基本医疗保险(大学生)住院结算凭证》。

第十一条 学生凭《上海市城镇居民基本医疗保险(大学生)住院结算凭证》和医院结算住院期间医疗费用,发生的符合医保规定的住院医疗费用,由定点医疗机构记账后,向所在区县医疗保险经办机构申报结算。住院结算凭证仅供一次住院使用,住院凭证自签发之日起7天内至医院办理登记手续有效,逾期作废。

第十二条 学生在外省市发生急诊住院,或因病休学期间需要在外省市居住地住院医疗时,应到所在地的医疗保险定点医疗机构就医。发生的医疗费用由其本人垫付后,在出院或治疗后6个月内,凭出院小结复印件、住院发票原件、医疗费明细账单原件、学生证、身份证复印件, 由校卫生所主管医生到本市医疗保险经办机构申请报销。

第十三条 学生患(1)重症尿毒症透析治疗(血透、腹透)、(2)肾移植抗排异治疗、(3)恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗)、(4)部分精神疾病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)、(5)血友病、(6)再生障碍性贫血,被列入居保大病范围。


第五章    寒、暑假就诊

第十四条 寒、暑假期间,留校学生可到学校卫生所由值班医生办理就诊、转诊、住院手续。

第十五条  本市学生如遇转诊、住院,可拨打卫生所值班医生电话:50216478,值班医生按上述相关条款执行。外地学生按“第十二条”规定执行。


第六章    医疗费报销审核

第十六条 学生在校内门诊发生的医疗费用,由学校支付90%费用,个人自负10%。急诊或转诊至校外指定医院的门诊医疗费用,由本人垫付后回学校报销,支付标准按照居民医保中小学生门急诊待遇,并随居民医保中小学生待遇同步调整。门急诊医疗费用设置起付线300元,年累计超过起付线以上的部分,在一级医疗机构就医的,由学校支付70%,个人自负30%;在二级医疗机构就医的,由学校支付60%,个人自负40%;在三级医疗机构就医的,由学校支付50%,个人自负50%。

第十七条 学生住院医疗费用与居民医保中小学生待遇接轨,并随居民医保中小学生待遇同步调整。大学生每次住院发生的医疗费用设起付标准(一级医疗机构50元、二级医疗机构100元、三级医疗机构300元),超过起付标准以上的部分,在一级医疗机构住院的医保统筹支付80%,个人自付20%;在二级医疗机构住院的医保统筹支付75%,个人自付25%;在三级医疗机构住院的医保统筹支付60%,个人自付40%。

第十八条 学生报销转诊至校外指定医院的门诊医疗费用和急诊医疗费,须在学校规定的时间内,到卫生所办理医药费报销审核手续。报销审核时学生应出示校园卡、转诊记录、病史资料(包括门急诊病史卡、化验、B超、拍片等检查报告)、医疗门(急)诊费收据原件,经校卫生所主管医生审核后结算,本人在“学生医疗费用报销单”上签字确认。学校财务处负责将报销款汇入学生银行卡。

第十九条 学生患有被列入居保大病的疾病,需要住院治疗的,先按上海市大学生住院规定的渠道享受医保,住院自付的医疗费用,出院后凭医院出具的出院小结、明细清单、医疗费用收据原件、本人学生证、身份证和招商银行卡复印件由学校卫生所主管医生负责将上述材料送至选定的商业保险机构进行报销;因患上述大病在本市定点医疗机构进行门诊治疗的,先按规定在学校进行普通门诊报销,自付部分再由学校出具《上海市大学生门诊报销凭证(大病专用)》(以下简称《报销凭证》),学生凭《报销凭证》、医疗费收据复印件、就诊记录复印件以及医院开具的“疾病诊断书”等材料,由卫生所主管医生负责送达选定的商业保险机构进行大病门诊报销。

第二十条 学生门急诊报销的医疗费收据(发票)为当年和上一年的有效。(有效期两年)

第二十一条 寒、暑假期间非上海籍和因病休学学生在居住地住院的医药费报销,须提供校园卡或学生证、身份证(原件、复印件)、住院结账收据(发票)原件、出院小结、住院费用明细账单原件等相关资料至卫生所申请报销。卫生所主管医生将报销材料送至本市医疗保险经办机构申请报销。主管医生凭医保中心出具的“住院费报销结算单”开具学校“支出报销凭证”,学生携带“支出报销凭证、住院费报销结算单、本人身份证、学生证和银行卡”到学校财务处领取报销款。


第七章    贫困家庭大学生帮扶补助

第二十二条 本市低保家庭学生的个人缴费及门急诊起付线享受政府补助,具体办法按照政府相关文件规定执行。

第二十三条 本市重残学生参保的个人缴费以及门急诊起付线享受政府补助,具体办法按照本市居民医保的相关文件规定执行。

第二十四条 部分符合贫困家庭条件的学生,其缴费和门、急诊起付线,根据学校相关帮困条款由个人提出申请,学校根据其本人家庭实际情况,予以相应补助。


第八章    医疗保障支付范围、起止时间

第二十五条 大学生纳入本市居民医保后的用药、诊疗项目和服务设施等的支付范围以及保障资金不予支付的情形参照本市城镇职工基本医疗保障有关规定执行,但不实行药品和诊疗项目的分类自付办法。其中自杀、自残(精神病除外)、酗酒、斗殴、吸毒、交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目均不属于医保范围。

第二十六条  大学生自办理入学手续、取得学籍之日起,并按规定缴纳医保费的,可以享受缴费当年的大学生医保待遇。具体为新生自当年9月1日至次年的12月31日之间为一个缴费年度;其他年级参保学生医疗保障起止时间为当年的1月1日至12月31日;毕业班参保学生在毕业当年12月31日(包括12月31日)之前,未参加本市职工基本医疗保险的,所发生的门急诊、住院等医疗费用,仍按原规定报销。


第九章    附 则

第二十七条  本办法由校卫生所负责解释。如与政府新发文件有冲突,以政府文件为准。

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